ทุกวันนี้วิธีการรักษาสำหรับผู้ที่เป็นโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้ผลดี  มีประสิทธิภาพ รวมถึงเพิ่มคุณภาพชีวิตได้ดีที่สุดก็คือ การปลูกถ่ายไต (KT) ทว่า ด้วยไตสำหรับปลูกถ่ายนั้นมีจำกัด ทำให้ในแต่ละปีทำได้เพียงหลักร้อยเท่านั้น ส่วนผู้ป่วยที่เหลือก็ต้องรับการบำบัดทดแทนไตด้วยการฟอกไตผ่านช่องท้อง (PD) หรือฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD) ซึ่งอาจเป็นไปเพื่อรออวัยวะ หรือรักษาด้วยวิธีดังกล่าวไปตลอดชีวิต

ขณะที่จำนวนผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ จากรายงานผู้ป่วยโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ระบุว่า ในปี 2564 มีผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีมากถึง 1,007,251 ราย รวมถึงยังมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอีกด้วย 

ในจำนวนเหล่านั้น ยังหมายถึงมีผู้ที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไตมากขึ้นอีกด้วย โดยข้อมูลการบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2563 โดย สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ระบุว่า ในปี 2563 ความชุกของผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดทดแทนไตรวมทั้งหมด 170,774 ราย โดยในจำนวนนี้เป็นผู้ป่วยรายใหม่ 19,772 ราย

สถานการณ์ที่เกิดขึ้นถือเป็นหนึ่งในความท้าทายต่อระบบสุขภาพของประเทศอย่างมาก ทั้งในแง่ของระบบบริการ กำลังคนผู้ให้บริการ ไปจนถึงงบประมาณที่รัฐสนับสนุนในการดูแลรักษา

สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) จึงได้ร่วมกับองค์กรภาคีเครือข่าย ประกอบด้วย สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย สมาคมพยาบาลโรคไตแห่งประเทศไทย และสมาคมเพื่อนโรคไตแห่งประเทศไทย จัดเวทีสนทนานโยบายสาธารณะ (Policy Dialogue) ครั้งที่ 3 เมื่อวันที่ 26 ก.ค. 2566 หัวข้อ “สิ่งท้าทายและข้อเสนอระบบทดแทนไตของไทยในปัจจุบันและอนาคต” ขึ้น

เพื่อทบทวนและฉายภาพสถานการณ์โรคไตในปัจจุบัน ตลอดจนระบบการรักษา และร่วมกันแสวงหาข้อเสนอเชิงนโยบายสำหรับยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยทั้งในปัจจุบันและอนาคต ในการนำเสนอต่อพรรคการเมือง หรือรัฐบาลชุดใหม่ สู่การถูกขับเคลื่อนเป็นทิศทางระดับประเทศ

ธนพลธ์ ดอกแก้ว นายกสมาคมเพื่อนโรคไตแห่งประเทศไทย กล่าวถึงประเด็นการเข้าถึงบริการและข้อเสนอแนะสำหรับระบบทดแทนไตว่า ข้อมูลสำหรับแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้าย มีความสำคัญอย่างมากที่ผู้ป่วยจะต้องรับรู้ข้อมูลอย่างครบถ้วน และรอบด้าน เพื่อให้ตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาที่เหมาะสมกับตัวเอง ทั้งการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือการล้างไตผ่านทางช่องท้อง และต้องรับรู้ว่าหากมีคุณสมบัติเหมาะสมและเข้าเงื่อนไข ก็สามารถเข้าชื่อเพื่อรอรับการปลูกถ่ายไตได้

ทั้งนี้ เครือข่ายผู้ป่วยโรคไต รวมถึงสมาคมเพื่อนโรคไตฯ เข้าไปช่วยให้ข้อมูลการรักษากับผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้าย รวมไปถึงผู้ป่วยโรคไตที่ยังไม่เข้าสู่ระยะที่ต้องรักษา เพื่อให้เห็นถึงข้อดีและข้อเสียของและวิธีการรักษา ซึ่งผู้ป่วยจะได้เลือกรับบริการรักษาโรคไตที่เหมาะสมกับผู้ป่วยมากที่สุด

"ในอนาคต เราอยากเห็นหน่วยบริการฟอกเลือด โดยเฉพาะจากภาคเอกชนให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคไตให้มีคุณภาพและมาตรฐานการบริการที่มีมาตรฐานเดียวกันทั้งหมด เพราะการคงมาตรฐานจะสะท้อนถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ไปรับบริการ" ธนพล กล่าว

สุชาดา บุญแก้ว นายกสมาคมพยาบาลโรคไตแห่งประเทศไทย กล่าวว่า จำนวนพยาบาลที่อยู่ในระบบสุขภาพกำลังได้รับผลกระทบในทุกหน้างานดูแลผู้ป่วย เพราะที่ผ่านมาการผลิตพยาบาลเข้าสู่ระบบสุขภาพเกิดการขาดช่วงจากสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่านมา โดยปกติแล้วจะผลิตพยาบาลได้ปีละ 400-600 คน ทำให้ปัจจุบันกำลังคนไม่เพียงพอกับภาระงาน ซึ่งไม่ใช่แค่เฉพาะกับผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายที่จำนวนผู้ป่วยมีมากกว่าจำนวนพยาบาลเท่านั้น แต่ทุกหน้างานกำลังมีปัญหาเกือบทั้งหมด

อย่างไรก็ตาม หากมองมายังผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายที่ต้องได้รับการบำบัดรักษาดูแล ปัจจุบันที่ผู้ป่วยสามารถเลือกรูปแบบกระบวนการวิธีรักษาได้ กระนั้นส่วนใหญ่ผู้ป่วยก็มักเลือกการฟอกเลือดด้วยเครื่องไต เทียมเพราะไม่ต้องทำเอง ทำให้หน่วยไตเทียมที่มีพยาบาลทำหน้าที่อยู่ต้องรับภาระมากขึ้นอีก ซึ่งมีผลกระทบอย่างมากและทำให้เกิดหมดไฟในการทำงาน ผลที่ตามมาคือลาออกจากระบบจำนวนมาก

สุชาดา บอกอีกว่า การที่ผู้ป่วยโรคไตเลือกการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมมากขึ้น ก็เกรงว่าจะทำให้การล้างไตผ่านทางช่องท้องถูกยกเลิกไปจากสิทธิประโยชน์ เพราะเป็นอีกทางเลือกในการที่จะบริหารจัดการดูแลผู้ป่วยโรคไตด้วย แต่ในอีกด้านทุกหน่วยงานก็ต้องมาช่วยกันลดจำนวนผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายหน้าใหม่ ไม่ให้เข้าสู่ระบบมากขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยงก่อนเข้าสู่ระยะสุดท้าย

"แน่นอนว่าสภาการพยาบาลเองก็พยายามปรับหลักสูตรการอบรมดูแลผู้ป่วยไตระยะสุดท้ายให้มีระยะเวลาที่สั้นลง เพื่อให้พยาบาลมีองค์ความรู้มากขึ้น และสามารถสลับสับเปลี่ยนกันไปดูแลผู้ป่วยโรคไตที่เข้ามาฟอกเลือดได้ แต่พยาบาลก็เข้าใจว่าภาระงานหนักและต้องช่วยเหลือดูแลผู้ป่วย ฉะนั้นภาครัฐควรมีรางวัล หรือแรงจูงใจสำหรับหน่วยบริการที่ดูแลผู้ป่วยได้ดี มีคุณภาพ รวมถึงยกระดับการดูแลผู้ป่วยขึ้นมาได้ ก็จะช่วยให้ระบบเดินต่อไปได้" นายกสมาคมพยาบาลโรคไตแห่งประเทศไทย ให้ข้อเสนอแนะ

ผศ.ดร.นพ.วิชช์ เกษมทรัพย์ นักวิชาการด้านนโยบายสุขภาพ กล่าวว่า สิทธิประโยชน์การบำบัดทดแทนไตในระบบบัตรทองถือว่าเป็นบริการที่รัฐต้องสนับสนุนงบประมาณสูงมาก สิ่งที่น่าสนใจซึ่งจะเป็นบทเรียนให้ประเทศกำลังพัฒนาอื่นๆ ด้วย คือ ถ้ามีระบบหลักประกันสุขภาพแล้วจะขยายความครอบคลุมแต่ต้องการควบคุมไม่ให้ค่าใช้จ่ายสูงมาก การบำบัดทดแทนควรเริ่มด้วยวิธีการบำบัดทดแทนไตผ่านช่องท้อง

เพราะเชื่อว่าวิธีนี้เรียกร้องการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยในการดูแลตัวเอง และเข้ากับระบบการดูแลรักษาสมัยใหม่ในกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) อีกทั้งยังช่วยลดค่าใช้จ่ายแฝงต่างๆ จากการเดินทาง รวมถึงลดพึ่งพา และการใช้ทรัพยากรในระบบ ทั้งในแง่ของบุคลากร และอุปกรณ์ในการดูแลรักษา

“พอตอนนี้เราเปิดให้เลือกวิธีแบบ HD ไม่สามารถย้อนกลับไปได้แล้ว ฉะนั้นจะทำยังไงให้ผู้ป่วยกลับมามีส่วนร่วมในการดูแลตัวเอง จ่ายน้อยกว่า คนได้ประโยชน์ก็เยอะ ระบบก็ไม่ต้องสูญเสียทรัพยากรเยอะ ซึ่งถ้ามันดีก็ต้องส่งเสริม หรือเพิ่มแต้มต่อให้มากขึ้น ในความคิดผมถ้าเป็นไปได้หลังจากจบเวทีนี้ไปแล้วอยากให้มีการเปิดพื้นที่ในการพูดคุย เพื่อต่อยอดไปถึงเชิงนโยบายถึงการให้ทุกคนในประเทศไทยยินยอมบริจาคไตหลังเสียชีวิต คืออย่างน้อยที่สุดให้เกิดการพูดคุยกันว่าจะเอาหรือไม่เอา” ผศ.ดร.นพ.วิชช์ กล่าว 

พญ.ปิยะธิดา จึงสมาน อายุรแพทย์โรคไต โรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) กล่าวว่า การล้างไตผ่านทางช่องท้องเป็นความท้าทายอย่างมากต่อการดูแลผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้าย และยังเกี่ยวข้องกับงบประมาณของประเทศด้วย เพราะในภาพใหญ่ของระบบสุขภาพหากมองไปที่คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลจากองค์กรต่างประเทศ จะเห็นว่าประเทศที่กำลังพัฒนา ซึ่งก็รวมถึงไทยด้วย จะต้องมุ่งเน้นไปที่การให้ผู้ป่วยดูแลตัวเองที่บ้านได้ หรือหมายถึงต้องสนับสนุนให้ผู้ป่วยเลือกการล้างไตผ่านทางช่องท้องที่ทำได้เองที่บ้านให้มากขึ้น แต่ต้องไม่ใช่เป็นการบังคับ 

มากไปกว่านั้น ภาพรวมในระบบการดูแลผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้ายในสิทธิประโยชน์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะสัมพันธ์กับทั้งผู้ให้บริการ ผู้จ่ายค่าบริการ และผู้กำกับดูแลคุณภาพการให้บริการสุขภาพด้วย ซึ่งทุกองคาพยพจะต้องร่วมกันผลักดันให้เกิดการดูแลตัวเองของผู้ป่วยจากที่บ้านให้มากขึ้น เพราะผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นประชากรของประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง (low- and middle-income countries: LMICs) ซึ่งจะต้องจัดบริการสุขภาพที่มีความสมดุลกับงบประมาณของประเทศ 

พญ.ปิยะธิดา เสนอว่า ต้องให้ผู้ป่วยได้เข้าถึงข้อมูลการรักษา และเข้าถึงการรักษาที่เหมาะสมด้วยตัวเองผ่านการพิจารณาร่วมกันกับแพทย์อย่างครบถ้วน เพื่อให้เกิดการแชร์องค์ความรู้เกี่ยวกับการรักษาโรคไตให้มากขึ้นในหมู่ผู้ป่วยด้วยกันเอง

ขณะเดียวกัน ก็อาจมีรูปแบบการถ่ายทอดองค์ความรู้ในการวินิจฉัยหรือพิจารณาแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคไตระยะสุดท้าย ด้วยการล้างไตผ่านทางช่องท้อง จากอายุรแพทย์โรคไตไปสู่อายุรแพทย์ทั่วไป เพื่อให้เพิ่มกำลังบุคลากรให้ทันต่อจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น ไม่เช่นนั้น ภาระงานทั้งหมดจะมาอยู่กับอายุรแพทย์โรคไตอย่างเดียว ซึ่งในระยะยาวอาจทำให้ระบบไม่มีความยั่งยืน

พล.อ.ท.นพ.อนุตตร จิตตินันทน์ อดีตนายกสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย กล่าวว่า ปัจจุบันจำนวนผู้ป่วย และหน่วยบริการมีจำนวนมากขึ้นอย่างมาก แต่ในแง่ของบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลด้านนี้ โดยเฉพาะอายุรแพทย์โรคไตนั้นมีอยู่ประมาณ 1,000 คน ซึ่งแม้ภาพรวมจะดูว่ามีค่อนข้างเยอะ แต่การกระจายมักกระจุกตัวอยู่ในส่วนกลาง ทำให้บางพื้นที่ยังมีความขาดแคลนอยู่ 

นอกจากนี้ต้องบอกว่าแท้จริงแล้วการดูแลผู้ป่วยโรคไตควรจะเป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเท่านั้นที่ทำหน้าที่เป็นหลัก เพราะควรจะต้องดูตั้งแต่การป้องกันจนกระทั่งเข้าสู่การฟอกเลือด ซึ่งในปัจจุบันปัญหาการแคลนแพทย์ในบางพื้นที่ส่งผลกระทบต่อแนวทางดังกล่าว สิ่งจำเป็นในตอนนี้จึงเป็นการหาวิธีในการแก้ไขปัญหานี้

ตัวอย่างเช่น ขณะนี้มีการจัดอบรมอายุรแพทย์ 4 เดือนเพื่อให้ดูแลผู้ป่วยที่ต้องบำบัดทดแทนไตได้ โดยไม่ต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งอาศัยการศึกษาต่อเฉพาะทางอีก 2 ปี รวมถึงสิ่งที่ควรคำนึงถึงควบคู่กันไปในพื้นที่ขาดแคลนแพทย์ คือ การใช้การแพทย์ทางไกล (Telemedicine) ที่จะช่วยให้แพทย์ในพื้นที่ใกล้เคียงให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในพื้นที่ขาดแคลนได้ 

นอกจากนี้การเกิดขึ้นของหน่วยไตเทียมที่เพิ่มขึ้นจำนวนมากก็มีผลกระทบต่อเรื่องการควบคุมคุณภาพของบริการพอสมควร เพราะนอกเหนือจากจำนวนของแพทย์ที่ดูแลได้ไม่ทั่วถึง บุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องก็อาจจะเจอปัญหาเช่นเดียวกัน ซึ่งในตอนนี้ทางสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย โดยได้รับมอบหมายจากแพทยสภาได้มีกระบวนการตรวจรับรองมาตรฐานการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

“สิ่งสำคัญในประเด็นนี้คือ ต้องหาทางป้องกันตั้งแต่ต้นทางก่อนที่ผู้ป่วยจะเข้ารับการบำบัดทดแทนไต ซึ่งสิ่งนี้จะตอบโจทย์ปัญหาดังกล่าวได้ เพราะถ้าไม่สามารถระงับที่ต้นน้ำได้ปริมาณผู้ป่วยและจำนวนหน่วยบริการจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ” อดีตนายกสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย ระบุ

รศ.นพ.ชลธิป พงศ์สกุล นายกสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย บอกว่า ขณะนี้ไทยมีโรงพยาบาลที่สามารถปลูกถ่ายไตได้จำนวน 31 แห่งทั่วประเทศ ซึ่งส่วนใหญ่อยู่นอกสังกัด สธ. เช่น สังกัดโรงเรียนแพทย์ กระทรวงกลาโหม (กห.) เอกชน และมีปัญหาเรื่องการกระจายตัวไปรับบริการของผู้ป่วย โดยกว่า 70% จะอยู่ในโรงพยาบาลเพียง 4-5 แห่ง ทว่า ในแง่หนึ่งส่วนตัวมองเป็นเรื่องดี เพราะแสดงให้เห็นถึงศักยภาพในการปลูกถ่ายไตของประเทศน่าจะยังมีพอสำหรับรองรับความต้องการ

ดังนั้น ปัญหาก็คือการเข้าถึงบริการ ประเทศไทยมีหน่วยไตเทียมกว่า 1,000 แห่ง แต่การจะรับบริการได้ต้องมีการส่งต่อ ไม่สามารถวอล์คอินเข้าไปได้ ซึ่งถ้าไม่ได้รับการส่งต่อผู้ป่วยก็ไม่รู้ว่าตัวเองจะรักษา หรือปลูกถ่ายไตที่ไหน เพราะไม่มีข้อมูลและคนแนะนำ 

“ควรมีการมาคุยว่ามาจัดสรรการกระจายของผู้ป่วยดีไหม เพราะถ้าปล่อยให้เป็นแบบนี้ไปเรื่อยๆ จะเกิดปัญหาว่าโรงพยาบาลที่ทำไปเยอะจะเกิดการอิ่มตัว คุณภาพอาจจะลดลง อันนี้ก็เป็นความท้าทาย” รศ.นพ.ชลธิป ระบุ

นอกจากนี้สิ่งที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งก็คือจำนวนบุคลากร โดยปีๆหนึ่งไทยผลิตอายุรแพทย์โรคไตได้เพียงราว 50 คน มากกว่านั้นคือ ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ หรือศัลยแพทย์ทั่วไป ที่มีอัตราการผลิตน้อยกว่าอายุรแพทย์โรคไต และไม่ได้เพิ่มขึ้นเลย ฉะนั้นราชวิทยาลัย หรือสมาคมต่างๆ จึงต้องทราบในข้อเท็จจริงนี้ และเร่งผลิตบุคลากรกลุ่มนี้ให้มากขึ้น ไม่งั้นจำนวนที่มีอยู่อาจไม่เพียงพอต่อสถานการณ์ในอนาคต

 นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า หลักการสำคัญของเรื่องนี้คือ ต้องทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างเสมอหน้า ไม่ใช่เพียงแค่เฉพาะในชุมชนเมืองเพียงอย่างเดียว และประเทศไทยต้องมีกลไกระดับชาติ ประกอบจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกฝ่าย ทั้งรัฐ เอกชน ประชาชน ฯลฯ ทำหน้าที่กำหนดทิศทางนโยบาย รวมทั้งต้องมีการจัดทำระบบฐานข้อมูลกลางโรคไตเพื่อติดตามและปรับปรุงระบบ

“ที่สำคัญคือรัฐต้องลงทุนเพื่อขยายระบบบริการให้ครอบคลุมทั่วประเทศ ช่วยให้ประชาชนไม่ล้มละลายจากค่ารักษา และรัฐต้องดูแลไม่ปล่อยให้เรื่องการรักษาโรคไตเป็นไปตามกลไกการตลาด มิเช่นนั้นจะเกิดปัญหาตามมาจำนวนมาก เช่น คุณภาพบริการ ค่าใช้จ่าย-กำแพงราคา นำไปสู่การเข้าถึงบริการที่ลดลง ท้ายที่สุด รัฐจะไม่สามารถดูแลประชาชนให้เข้าถึงบริการได้” นพ.ประทีป กล่าว