การถ่ายโอนภารกิจบริการด้านสาธารณสุขให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ตาม พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจฯ หรือที่ปรากฏอยู่ในขณะนี้คือ การถ่ายโอนฯ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) และสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ ให้กับองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ไปบริหารจัดการ ถือเป็นจังหวะก้าวครั้งประวัติศาสตร์ในการสร้างความเข้มแข็งให้ระบบสุขภาพชุมชน

โดยเฉพาะการถ่ายโอนฯ ตั้งแต่ปี 2565 เป็นต้นมา ที่มีการถ่ายโอนฯ รพ.สต. ไปแล้วมากกว่า 4,276 แห่ง หรือคิดเป็น 43.31% ของ รพ.สต. ทั้งประเทศที่มีอยู่ 9,872 แห่ง ที่สามารถเรียกได้ว่าเป็นการ ‘ปฏิรูประบบบริการสุขภาพ’ ครั้งใหญ่ของประเทศ

            ตลอดระยะเวลา 2 ปี ภายใต้การเปลี่ยนผ่านครั้งสำคัญนี้เต็มไปด้วยความท้าทาย หนึ่งในนั้นคือการที่เปิดช่องให้ อบจ. สามารถ ‘จัดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ’ ได้ตาม พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 ซึ่งถือเป็นภารกิจใหม่ที่จับต้องได้ หลังเป็นเพียงตัวอักษรที่ปรากฏในอำนาจ และหน้าที่ของ อบจ.ขาดสะพานเชื่อมสู่รูปธรรมที่สัมผัสได้มาอย่างยาวนาน

            นี่จึงเป็นเรื่องใหญ่และเป็นเรื่องใหม่สำหรับ อบจ. การมีกลไกสนับสนุนเพื่อสร้างให้เกิดการทำงานร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่มีประสบการณ์ และคุ้นชินกับการจัดบริการสาธารณะที่เกี่ยวข้องกับวิชาชีพเฉพาะในด้านการแพทย์และการสาธารณสุข หรือ ‘การอภิบาลระบบ’ จะช่วยเสริมศักยภาพให้กับระบบสุขภาพชุมชนที่อยู่ในมือของท้องถิ่น

ศ.วุฒิสาร ตันไชย อดีตเลขาธิการสถาบันพระปกเกล้า ปาฐกถาพิเศษในเวทีสาธารณะ “จากปฏิบัติการพื้นที่ สู่ข้อเสนอเชิงนโยบาย : ความท้าทายระบบสุขภาพในมือของชุมชนและท้องถิ่น” ซึ่งจัดขึ้นโดย สช. สวรส. และสมาคมองค์การบริหารส่วนจังหวัดแห่งประเทศไทย ตอนหนึ่งว่า สิ่งสำคัญในการสร้างเสริมสุขภาวะคือกระบวนการที่เอื้ออำนวยให้ประชาชนสามารถควบคุมและปรับปรุงสุขภาพด้วยตนเองได้ ในที่นี้คือการเปิดโอกาสให้กับชุมชนได้จัดการปัญหาด้วยตนเอง ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับหลักการกระจายอำนาจที่ไม่ใช่รูปแบบการแบ่งอำนาจ แต่เป็นการเอาอำนาจการแก้ปัญหาไปไว้ใกล้กับปัญหา 

สำหรับโควิด-19 ได้อธิบายเรื่องสำคัญไว้ 2 เรื่อง คือ 1. การจัดการเชิงพื้นที่ 2. กระจายอำนาจให้พื้นที่จัดการ ซึ่งจะสังเกตได้ว่าในช่วงการระบาดมีการรวมศูนย์การแก้ปัญหาและปัญหาก็ยังเพิ่มขึ้น แต่เมื่อกระจายอำนาจให้จังหวัดจัดการกลับพบว่าสถานการณ์ดีขึ้น สะท้อนว่าการให้พื้นที่จัดการมีศักยภาพดีกว่า

“ความท้าทายจากระบบสุขภาพในมือของชุมชนและท้องถิ่นจะนำไปสู่ความท้าทายต่อรายองค์กร เริ่มจาก รพ.สต. ก็เจอความท้าทายในการให้บริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน และยกระดับให้ดียิ่งขึ้นกว่าเดิม ขณะที่ สธ. ก็มีความท้าทายที่เชื่อมโยงกันมา รวมไปถึงความท้าทายในระดับนโยบายที่ถูกร้อยเรียงเข้าไว้ด้วยกัน ทั้งหมดจะเป็นความท้าทายที่จะนำไปสู่กระบวนการ หรือระบบอภิบาลการทำงานร่วมกัน ด้วยการเอาประชาชนเป็นเป้าหมาย ไม่ใช่เอาประชาชนเป็นตัวประกัน” ศ.วุฒิสาร ระบุ

ตอกย้ำสิ่งที่ ศ.วุฒิสาร ปาฐกถา คือองค์ความรู้ที่เกิดขึ้นจากงานวิจัย 2 โครงการ ภายใต้การดำเนินงานของ สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) โดยมีสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เป็นผู้สนับสนุนงบประมาณ ที่ได้เข้ามาเติมเต็มการปฏิรูประบบบริการสุขภาพในครั้งนี้

            สำหรับงานวิจัยทั้ง 2 โครงการ สช. ในฐานะองค์กรสานพลัง มองว่า จะช่วย ‘ต่อยอด’ และ ‘หนุนเสริม’ กันและกันอย่างเป็นระบบ

            งานวิจัยชิ้นแรกคือ “โครงการการศึกษาและพัฒนากลไกความร่วมมือระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่ออภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่น ภายใต้บริบทการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด” มุ่งไปสู่ภาพใหญ่ระดับจังหวัด คือการอภิบาลหน่วยงานเข้ามาทำงานร่วมกัน

งานวิจัยชิ้นที่สองคือ “โครงการยกระดับศักยภาพการรับมือกับภาวะวิกฤตด้านสุขภาพด้วยนวัตกรรมการจัดการระบบสุขภาพปฐมภูมิโดยชุมชน: กรณีศึกษาชุมชนพื้นที่กรุงเทพมหานครและต่างจังหวัด” ที่เกิดขึ้นจากการดอกผลในสถานการณ์วิกฤตโควิด-19 คือศักยภาพของท้องถิ่นและชุมชนในการลุกขึ้นมาวางมาตรการป้องกันและควบคุมโรค ตลอดจนจัดระบบรับมือกับปัญหา โดยมี ‘ต้นทุนทางสังคม’ ของพื้นที่นั้นๆ เป็นฐาน จนนำไปสู่การสร้าง ‘นวัตกรรมทางสังคม’ อาทิ ระบบอาสาสมัครที่เข้มแข็ง ระบบในการให้ความช่วยเหลือกลุ่มคนเปราะบาง ระบบการจัดการอาหาร ระบบการจัดการศูนย์แยกกัก/ศูนย์พักคอยในชุมชน ระบบการประสานดูแลและส่งต่อผู้ป่วย ฯลฯ

งานวิจัยชิ้นนี้ จึงมุ่งไปสู่การผลักดันให้ชุมชนพัฒนานวัตกรรมทางสังคมของชุมชน ในขณะที่สถานการณ์ยังไม่วิกฤต เพื่อเตรียมพร้อมในการรับมือกับวิกฤตที่อาจเกิดขึ้นอีกในอนาคต

สช. และคณะนักวิจัย มองว่า หากสามารถอภิบาลระบบให้เกิดกลไกการทำงานในระดับจังหวัดที่เข้มแข็ง ควบคู่กับการมีนวัตกรรมทางสังคมในระดับพื้นที่ย่อยๆ เข้ามาเสริมความแข็งแกร่ง ระบบสุขภาพในมือของชุมชนและท้องถิ่นจะช่วยพลิกโฉมสุขภาพของคนไทยทั้งประเทศได้

จากการศึกษานำมาสู่ข้อเสนอเชิงนโยบายที่น่าสนใจ เริ่มจากการอภิบาลระบบ อาทิ 1. รัฐควรสนับสนุนการกระจายอำนาจด้านสุขภาพสู่ท้องถิ่นอย่างเข้มข้นมากขึ้น 2. รัฐต้องสนับสนุนและไว้วางใจชุมชนท้องถิ่นในการเป็นเจ้าของเป้าหมายและมาตรฐานบริการด้านสุขภาพชุมชน เพื่อลดการควบคุมจากส่วนกลาง และปรับความสัมพันธ์เชิงอำนาจ เพื่อให้ภาคชุมชนท้องถิ่นและภาคประชาสังคมเป็นเจ้าภาพกำหนดทิศทาง ตัวชี้วัด เป้าหมาย และวิธีดำเนินการด้านการอภิบาลสุขภาพของตนเอง และสนับสนุนการมีส่วนร่วมจากภาคส่วนต่างๆ อย่างกว้างขวาง เพื่อช่วยให้คุณภาพของการให้บริการสูงขึ้น 3. คณะกรรมการการกระจายอำนาจฯ ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย ขับเคลื่อนและสนับสนุนการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ตามแผนงานต่อไป เพราะเป็นแนวทางนโยบายที่ทำได้จริงและเกิดคุณค่ากับสังคมอย่างแท้จริง

ขณะที่นวัตกรรมการจัดระบบสุขภาพปฐมภูมิ อาทิ ให้กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น และกรุงเทพมหานคร (กทม.) เป็นเจ้าภาพหลักพัฒนาศักยภาพชุมชนเมืองในการสร้างสุขภาวะของชุมชนโดยสอดคล้องกับบริบทและทุนทางสังคม สร้างและสนับสนุนระบบหน่วยพี่เลี้ยงชุมชนเป็นกลไกหลักในการทำงาน สนับสนุนการจัดทำและพัฒนาระบบข้อมูลระบบสุขภาพชุมชนให้มีความเชื่อมโยงข้อมูลระดับชาติและข้อมูลเชิงพื้นที่ ฯลฯ

นพ.สุเทพ เพชรมาก เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า จากบทเรียนของโควิด-19 ชัดเจนว่าระบบสุขภาพปฐมภูมิมีความสำคัญ โดยเฉพาะการทำงานร่วมกันระหว่างท้องถิ่นและชุมชน เพื่อให้เกิดบริการสุขภาพที่สนองตอบต่อประชาชน ซึ่งการทำให้ระบบสุขภาพที่ทุกคนฝันถึงเกิดขึ้นได้จริง คือการสร้างสังคมสุขภาวะที่ทุกคนจะมีสุขภาพดีได้อย่างเป็นองค์รวมนั้น ต้องอาศัยการมีส่วนร่วมหรือการสานพลังทุกภาคส่วนให้เข้ามาร่วมกัน โดยการใช้พื้นที่เป็นฐาน มองประชาชนเป็นศูนย์กลาง และส่วนใครจะมีบทบาทหน้าที่อย่างไร มีส่วนร่วมช่วยตรงไหนได้บ้าง ก็เข้ามาทำตรงนี้ร่วมกัน

“ข้อสรุปจากผลการศึกษาทั้ง 2 โครงการวิจัยนี้ ทำให้เห็นว่าต้องมีการพัฒนากลไกความร่วมมือระหว่าง อปท. ซึ่งมีอยู่ 2 กลไกสำคัญ คือสมัชชาสุขภาพจังหวัด และหน่วยวิชาการในพื้นที่ เพื่อให้เกิดการอภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่น โดยจะต้องให้ความสำคัญกับการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในทุกระดับ ตั้งแต่การกำหนดนโยบายไปจนถึงการประเมินผล ตลอดจนสนับสนุนให้เกิดหน่วยพี่เลี้ยงชุมชน เพื่อเป็นกลไกหลักในการยกระดับชุมชนให้มีศักยภาพ และทดลองนำร่องการสร้างรูปแบบใหม่ๆ ในการบริการ” นพ.สุเทพ กล่าว

นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ ผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวว่า กว่าที่ประเทศไทยจะพัฒนาระบบสุขภาพมาถึงจุดที่ได้รับการยกย่องเป็นที่ 5 ของโลกนั้น ไม่ได้เกิดขึ้นง่ายๆ แต่เกิดจากการวางรากฐานมาจากอดีตและพัฒนาต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบันภายใต้การใช้ข้อมูลความรู้ที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งแน่นอนว่า การพัฒนาระบบสุขภาพจำเป็นต้องใช้งานวิชาการในการสนับสนุน และในวันนี้ที่มีการถ่ายโอน รพ.สต. ให้กับท้องถิ่น ซึ่งถือเป็นการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพปฐมภูมิครั้งใหญ่นั้น หลายเรื่องจำเป็นต้องมีงานวิชาการเป็นหลักให้ทาง อบจ. ซึ่งเป็นผู้เข้ามารับไม้ต่อในการบริหารจัดการระบบสุขภาพปฐมภูมิร่วมกับชุมชน ยึดและนำไปใช้ เช่น การจะจัดซื้อยาเอง การสร้างความร่วมมือในพื้นที่ การรับการจัดสรรงบประมาณค่าบริการจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ฯลฯ ซึ่ง สวรส. ได้สนับสนุนทุนวิจัยให้มีการศึกษาในเรื่องนี้จำนวนมาก และยังจะมีแผนที่จะสนับสนุนต่อไป