กรุงเทพมหานคร (กทม.) คือเมืองหลวงขนาด 1,500 ตารางกิโลเมตร ที่ต้องรับผิดชอบดูแลชีวิตผู้คน ไม่เพียงเฉพาะในระบบทะเบียนที่มีอยู่ราว 5.5 ล้านคนเท่านั้น หากแต่เมื่อนับรวมจำนวนประชากรแฝงที่เข้ามาอยู่อาศัยใช้ชีวิตด้วยแล้ว คาดการณ์ว่าอาจมีจำนวนมากถึง 10 ล้านคน

อย่างไรก็ตาม การจัดการสุขภาพในพื้นที่ของ กทม. ที่แบ่งออกเป็น 50 เขต พบว่ามีหน่วยบริการระดับ “ปฐมภูมิ” ซึ่งประกอบด้วย ศูนย์บริการสาธารณสุข 69 แห่ง และคลินิกชุมชนอบอุ่น 124 แห่ง ถัดจากนั้นจึงกระโดดข้ามไปที่ระดับ “ตติยภูมิ” คือโรงพยาบาลขนาดใหญ่ จำนวน 11 แห่ง

แน่นอนว่าช่องว่างที่ขาดหายไป คือหน่วยบริการในระดับ “ทุติยภูมิ” ที่จะเข้ามาช่วยรองรับการดูแลขั้นกลาง ทำให้ปัญหาของระบบสุขภาพใน กทม. ที่ผ่านมาต้องประสบกับความแออัด คนบางส่วนเข้าไม่ถึงการดูแล เนื่องจากการส่งต่อผู้ป่วยที่ต้องอาศัยศักยภาพระดับโรงพยาบาล หรือต้องเข้ารับบริการเป็นผู้ป่วยใน จะต้องถูกส่งต่อไปที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่เพียงอย่างเดียว ทั้งที่ไม่มีจำนวนครอบคลุมเพียงพอ และยังห่างไกลจากที่อยู่อาศัยของประชาชน

ปัญหานี้เคยถูกสะท้อนขึ้นมานับตั้งแต่ 9 ปีก่อน ในช่วงของการเลือกตั้งผู้ว่าราชการ กทม. เมื่อมีผู้ตั้งคำถามถึงผู้สมัครผู้ว่าฯ ในขณะนั้นเกี่ยวกับการ “ยกระดับ” ศูนย์บริการสาธารณสุข กทม. ไปเป็น “โรงพยาบาลประจำเขต” เพื่อเป็นหน่วยบริการระดับทุติยภูมิที่จะเติมเต็มช่องว่างที่ขาดหายไป ทว่าเรื่องนี้กลับไม่ได้รับความสนใจ ในยุคที่อาจยังไม่มีผู้สมัครรายใดเข้าใจถึงปัญหาระบบสุขภาพของ กทม. อย่างแท้จริง

จวบจนวาระการเลือกตั้งผู้ว่าฯ กทม. ที่กำลังเวียนมาบรรจบอีกครั้ง ประเด็นนี้ก็ได้ถูกหยิบยกขึ้นมาพูดถึง แต่ครั้งนี้ไม่ใช่ในฐานะเพียงคำถาม หากแต่เป็นวาจาที่เอ่ยจากปากของผู้สมัครบางราย ภายใต้นโยบายที่มีแนวโน้มแสดงให้เห็นถึงความสนใจในประเด็นนี้กันมากขึ้น

ในระยะเวลาอีกไม่นานก่อนที่เราจะได้ผู้ว่าราชการ กทม. คนใหม่ “Health Station” จึงพูดคุยกับ นิมิตร์ เทียนอุดม ตัวแทนเครือข่ายประชาชนเพื่อรัฐสวัสดิการ เจ้าของคำถามเมื่อ 9 ปีที่แล้ว ซึ่งยังยืนยันอีกครั้งถึงข้อเสนอของการยกระดับศูนย์บริการสาธารณสุข กทม. เป็นโรงพยาบาลประจำเขต เพื่อเป็นตัวกลางในการเชื่อมร้อยเครือข่ายหน่วยบริการระหว่างคลินิก ไปจนถึงโรงพยาบาลขนาดใหญ่ได้อย่างครบวงจร และพร้อมที่จะทำให้ชาว กทม. มีโรงพยาบาลเป็นของตัวเองได้อย่างแท้จริง

‘ฟันหลอ’ ของสุขภาพคนเมือง

นิมิตร์ เริ่มต้นอธิบายถึงสิ่งแรกที่ต้องทำความเข้าใจ คือการขึ้นทะเบียนกับหน่วยบริการด้านสุขภาพของคน กทม. จะต้องขึ้นทะเบียนที่ศูนย์บริการสาธารณสุข หรือคลินิกชุมชนอบอุ่น ในขณะที่มีบางส่วนเท่านั้นที่หากอาศัยอยู่ใกล้โรงพยาบาลใหญ่ก็จะสามารถขึ้นทะเบียนได้ แต่ก็มีจำนวนจำกัดมาก

ดังนั้นโจทย์สำคัญจึงอยู่ที่ศักยภาพในการให้บริการคนส่วนใหญ่ ที่มีหน่วยบริการประจำในระดับคลินิก ซึ่งสามารถให้การดูแลได้แบบผู้ป่วยนอกเท่านั้น หรือเทียบเท่ากับบริการของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ในพื้นที่ต่างจังหวัด แต่หากเจ็บป่วยรุนแรงจนถึงขั้นต้องแอดมิทหรือรับการรักษาในโรงพยาบาล ประชาชนในต่างจังหวัดจะได้รับการส่งต่อไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลอำเภอ

ทว่าใน กทม. หากคลินิกต้องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลรัฐหรือเอกชนในระบบที่สามารถรองรับได้ ก็นับว่ามีจำนวนอยู่น้อยเต็มที ซึ่งถ้าเขตที่ผู้ป่วยรายนั้นอาศัยอยู่มีโรงพยาบาลใกล้ก็ถือว่าโชคดี แต่ถ้าไม่มีผู้ป่วยก็จะถูกส่งต่อแบบข้ามเขตเพื่อไปรับการรักษา

“นี่จึงเป็นหนึ่งในสาเหตุที่ทำให้คุณภาพการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลของคน กทม. ต่ำกว่าในหลายจังหวัด ส่งผลให้คนบางส่วนต้องไปใช้บริการที่ไม่ได้อยู่ในระบบ ซึ่งก็ต้องจ่ายเงินเอง ในทางกลับกันมักมีคนบอกว่า กทม. มีหมอมีพยาบาลเยอะอยู่แล้วไม่ควรมีเพิ่ม แต่อย่าลืมว่า กทม. เองก็มีบทบาทที่ต้องรักษาคนทั่วประเทศ อย่างข้าราชการที่มีสิทธิรักษาที่ไหนก็ได้ จึงต้องบอกว่าโรงพยาบาลใน กทม. ไม่ได้มีไว้เพื่อคน กทม. เท่านั้น” เขาอธิบาย

เมื่อมาถึงช่วงของสถานการณ์โควิด-19 ที่ผ่านมา ปัญหาของช่องว่างในระบบบริการสาธารณสุข กทม. นี้ก็ถูกสะท้อนให้เห็นชัดเจนมากขึ้น จากขีดความสามารถในการดูแลประชาชน เช่น การสำรองเตียง ที่มีอยู่อย่างจำกัด จึงทำให้บทบาทที่ผ่านมาเป็น “ชุมชน” ที่ต้องรับภาระจัดการดูแลตนเองในส่วนนี้

“การดูแลตนเองของชุมชนไม่ใช่ว่าไม่ดี เพียงแต่การแยกทำของแต่ละชุมชน ทำให้ขาดการเชื่อมประสานกันของข้อมูลและระบบต่างๆ หรือกรณีเป็นคลินิกชุมชนอบอุ่น ก็จะต้องรอเบิกยาอีกทอดหนึ่ง ทำให้ไม่สามารถทำระบบดูแลเองได้” นิมิตร์ ระบุ

อย่างไรก็ตามหาก กทม. มีโรงพยาบาลประจำเขต ก็จะช่วยรองรับผู้ป่วยโดยการรักษาแบบผู้ป่วยในได้ ด้วยระบบการกักตัวในชุมชน หรือ Community Isolation (CI) หรือเป็นหน่วยบริการแม่ข่ายที่จะประสานกับคลินิกที่รับผิดชอบในการจัดการแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ส่วนผู้ป่วยใน (IPD) ก็จะส่งมาที่โรงพยาบาลประจำเขต แต่หากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเกินศักยภาพ ก็ทำหน้าที่ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลระดับสูงถัดไป

ตัวแทนภาคประชาชนรายนี้ อธิบายว่า การยกระดับเป็นโรงพยาบาลประจำเขต จึงเปรียบเสมือนการสร้างข้อกลางของเครือข่ายที่จะเชื่อมร้อยไปสู่กันได้ระหว่างคลินิก ไปถึงโรงพยาบาลระดับสูงสุด ซึ่งปัจจุบันโมเดลลักษณะนี้ในต่างจังหวัดมี “โรงพยาบาลชุมชน” ทำหน้าที่ดังกล่าว จึงทำให้การดูแลประชาชนมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ดูแลคนกรุงดีขึ้นได้ด้วย ‘รพ.ประจำเขต’

นิมิตร์ ให้ภาพเพิ่มเติมถึงการทำงานของโรงพยาบาลประจำเขต ว่าจะต้องให้บริการสุขภาพที่ครอบคลุมเท่าที่ประชาชนในพื้นที่หนึ่งต้องมี เช่น การรักษาแบบผู้ป่วยนอก-ผู้ป่วยใน คลินิกทันตกรรม คลินิกฝากครรภ์ งานส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค ฯลฯ ซึ่งหน่วยบริการที่ให้บริการต่างๆ เหล่านี้แบบครบวงจรใน กทม. ขณะนี้ยังถือว่าไม่มี หรือบางงานที่มีอยู่ก็แยกฝ่ายงานกัน ไม่ได้มุ่งไปที่งานด้านสุขภาพเท่าที่ควร

เขาสรุปว่าการยกระดับ รพ.ประจำเขต จะมีความสำคัญได้แก่ 1. เพิ่มจำนวนเตียงในการรองรับผู้ป่วย กทม. ซึ่งหากยกระดับได้ทุกเขตก็เท่ากับมีโรงพยาบาลเพิ่มอีก 50 แห่ง 2. ทำให้คน กทม. เดินทางไปรักษาได้สะดวกขึ้น รวมถึงยังรองรับคนต่างจังหวัดที่เข้ามาทำงานใน กทม. ที่แต่เดิมมีปัญหาว่าไม่มีหน่วยบริการในการรักษาเมื่อเจ็บป่วย เพราะต้องกลับไปรักษาตามหน่วยบริการเดิมที่เคยลงทะเบียนไว้ 3. ทำให้เครือข่ายการรักษาของระบบสุขภาพใน กทม. ครบวงจร ตั้งแต่ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ลดการแออัดใน รพ.ขนาดใหญ่ และ รพ.เอกชน เนื่องจากขณะนี้ขาดในส่วนของทุติยภูมิ

สำหรับความเป็นไปได้นั้น นิมิตร์ ยืนยันว่าขณะนี้สามารถทำได้แม้จะต้องใช้ระยะเวลาพอสมควร โดยในเรื่องของกำลังคนไม่น่าเป็นปัญหาใหญ่ เพราะสามารถจัดสรรหรือจ้างเพิ่มได้ ส่วนในด้านงบประมาณก็เชื่อว่า กทม. เองมีงบเพียงพอสำหรับการปรับในทางกายภาพ เช่น อาคาร สถานที่ ฯลฯ

อย่างไรก็ดี กทม. อาจต้องทำงานร่วมกับหน่วยงานอื่นให้มากขึ้น เช่น กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) คลินิกเอกชน ร้านขายยา โรงพยาบาลเอกชน ฯลฯ และถักทอทั้งหมดเข้าด้วยกันเพื่อให้เป็นเครือข่ายระบบสุขภาพในเมืองใหญ่

นอกจากนี้ กทม. ยังต้องสร้างการมีส่วนร่วมให้มากขึ้น เช่น ให้ชุมชนเข้ามาร่วมเป็นคณะกรรมการบริหาร หรือบอร์ดของ รพ.ประจำเขต แห่งนี้ด้วย เพื่อสามารถร่วมกำหนดนโยบาย ทิศทางการทำงานและการพัฒนาให้สอดคล้องกับพื้นที่ ซึ่งในต่างจังหวัดเริ่มมีการบริการในลักษณะนี้แล้ว แม้จะยังมีไม่มากก็ตาม

“ฉะนั้นถ้า กทม. จะเริ่มทำ ก็ถือเป็นการวางหมุดหมายเรื่องนี้ได้ และอาจทำต่อในเรื่องของการนำกลไกกองทุนท้องถิ่นที่มีอยู่ มาปรับใช้กับงานส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคได้ด้วย อย่างไรก็ตามต้องเริ่มที่ผู้ว่าฯ กทม. ต้องมีวิสัยทัศน์ที่จะทำเรื่องนี้ให้ได้ก่อน จากนั้นจึงมาลงมือทำ แล้วค่อยดูว่าติดขัดตรงไหน แก้อย่างไร” นิมิตร์ ระบุ

พร้อมกันนี้ เขายังระบุว่าจะต้องทำให้คน กทม. เองตระหนักถึงความทุกข์ที่ไม่มีหน่วยบริการรองรับในจุดนี้ด้วย เนื่องจากที่ผ่านมาคน กทม. ที่ได้รับผลกระทบเรื่องนี้มักจะไม่ส่งเสียงออกมา แต่กลับไปสะท้อนปัญหาเรื่องอื่นๆ มากกว่า เช่น น้ำท่วม รถติด ฯลฯ ส่วนเรื่องของสุขภาพกลับถูกมองว่าเป็นเรื่องที่ต้องดิ้นรนกันเอง ซ้ำร้ายบางคนอาจไม่เคยรู้ด้วยว่ามีศูนย์บริการสาธารณสุข กทม. อยู่ หรือบางกรณีก็ไปมองว่าเป็นหน่วยบริการของคนจนอย่างเดียว ทั้งที่ความจริงแล้วควรจะเป็นหน่วยบริการของทุกคนภายในเขตนั้นๆ

“ถ้าคน กทม. ไม่ส่งเสียงสะท้อนว่าเรื่องนี้เป็นปัญหาสำคัญ ก็ยากที่จะทำให้ผู้สมัครผู้ว่าฯ มีวิสัยทัศน์ในประเด็นนี้ ซึ่งเป็นปัญหาเชิงโครงสร้างและต้องใช้เวลาขับเคลื่อนในระยะยาว ฉะนั้นคน กทม. ต้องกลับมาถามตัวเองว่าจะเป็นผู้ด้อยโอกาสในระบบสุขภาพแบบนี้ต่อไป หรือว่าเราจะช่วยกันลุกขึ้นส่งเสียงเพื่อให้ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องทำเรื่องนี้ให้ได้ โดยที่ประชาชนอย่างเราเข้าไปมีส่วนร่วม ช่วยกันคิดช่วยกันทำ” นิมิตร์ ทิ้งท้าย