...กันติพิชญ์ ใจบุญ

งานประชุมการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง คณะกรรมการเขตสุขภาพเพื่อประชาชน (กขป.) เขต 5 เมื่อช่วงต้นเดือน ก.ค. ที่ผ่านมา มีประเด็นน่าสนใจเกี่ยวกับ “การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง” (Palliative Care) ในมิติของบุคลากรทางการแพทย์ ที่จะต้องทำหน้าที่ดูแลผู้ป่วยที่ได้ทำ “พินัยกรรมชีวิต” หรือหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขในวาระสุดท้ายของชีวิต (Living will) ตามมาตรา 12 แห่ง พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550

ตัวบทกฎหมายของมาตรา 12 แห่ง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติฯ บัญญัติไว้ว่า “บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไป เพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน  หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้

การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตามวรรคหนึ่ง ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง

เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้ว มิให้ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง”

นั่นหมายความว่า บุคคลที่ทำหนังสือปฏิเสธการยื้อชีวิตในวาระสุดท้ายเอาไว้ สามารถเข้าสู่ระบบการดูแลแบบประคับประคองได้ ภายใต้การดูแลของบุคลากรทางการแพทย์

เวทีการอบรมงานพัฒนาระบบบริการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Palliative Care) การทำ Advance Care Plan & Living will ตามมาตรา 12 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ซึ่งเพิ่งผ่านพ้นไปไม่นานมานี้ มี นพ.ฉันชาย สิทธิพันธุ์ คณบดีคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และผู้อำนวยการโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย เป็นวิทยากรคนสำคัญ

สำนักข่าว Health Station ขอรวบรวมประเด็นสำคัญจากเวทีดังกล่าวมานำเสนอ

ปรับมุมมองใหม่

นพ.ฉันชาย เปิดการบรรยายโดยสะท้อนถึงมุมมองของบุคลากรทางการแพทย์ต่อการรักษาและดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายว่า มีความสำคัญอย่างมากที่ต้องเข้าใจบทบาทของตนเองต่อจริยธรรมในวิชาชีพ เพราะแพทย์มีหน้าที่สำคัญที่สุดที่จะช่วยผู้ป่วยได้หายเร็ว หายไว และดูแลเพื่อให้ชีวิตมีคุณภาพและมีความหมาย อีกทั้งต่อให้รักษาแล้วไม่หายจากโรค ก็ต้องทำให้ชีวิตของผู้ป่วยที่อยู่กับโรคมีความสุขที่สุด เพราะแน่นอนว่าสุดท้ายไม่อาจชนะโรคภัยได้ แต่แพทย์สามารถเลือกให้ผู้ป่วยได้ตายอย่างดีที่สุดได้

“ด้วยแพทย์ถูกสอนมาให้รักษาชีวิตผู้ป่วยให้อยู่ได้นานที่สุด แต่อีกด้านแพทย์เองก็ต้องเข้าใจว่าทุกคนมีความเสื่อมด้านสุขภาพ ชีวิตเราเสื่อมลงไปทุกวัน สุขภาพที่ลดลง คุณภาพชีวิตก็ลดตามไปด้วย และเมื่อเจ็บป่วยคุณภาพชีวิตก็ยิ่งลดลงอย่างรวดเร็วเข้าไปอีก ทุกคนจะต้องผ่านขั้นตอนนี้ ต้องผ่านจุดนี้ของชีวิต เพราะชีวิตจะแย่ลงอย่างมากเมื่อมีการเจ็บป่วย” นพ.ฉันชาย ขยายความ

นพ.ฉันชาย ตั้งคำถามว่า เราจะทำอย่างไรเพื่อให้เปลี่ยนเป้าหมาย แทนที่การรักษาให้หายขาดซึ่งเป็นไปไม่ได้กับโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาด มาเป็นจะทำอย่างไรเพื่อให้ผู้ป่วยมีความทุกข์ทรมานที่น้อยที่สุด ซึ่งเป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มีโอกาสเสียชีวิตได้ เพราะเป้าหมายไม่ใช่การยืดเวลาเพื่ออยู่ แต่เป็นเป้าหมายการทำชีวิตช่วงสุดท้ายให้มีคุณภาพ ไม่เจ็บ ไม่ทุกข์ทรมานจากโรค

“แน่นอนว่าเราสามารถยื้อชีวิตเขาได้ แต่ว่าเป็นการยื้อชีวิตที่ไม่ได้ทำให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น ทำให้คนไข้ต้องทุกข์มากขี้น และยังไม่ได้ประโยชน์จากการรักษา ถ้าผู้ป่วยมีหนังสือแสดงเจตนาฯ ไม่รับการรักษาเอาไว้ เราอาจจำเป็นต้องหลีกเลี่ยง” นพ.ฉันชาย ย้ำ

นพ.ฉันชาย กล่าวอีกว่า ปัจจุบันสาเหตุการเสียชีวิตของคนไทยเปลี่ยนไปตามความเจริญของสังคม โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรคที่เกิดจากพฤติกรรม กลายมาเป็นสาเหตุหลักของคนไทยที่ต้องเสียชีวิต ไม่ใช่อุบัติเหตุอีกต่อไป ขณะที่กลุ่มอายุเฉลี่ยของผู้เสียชีวิตก็สูงขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งสะท้อนได้ว่าเรามีอุปกรณ์การยื้อชีวิต หรือเทคโนโลยี อุปกรณ์ทางการแพทย์ต่างๆ มีการใช้กันมากขึ้น และระดมกันรักษาผู้ป่วยที่อาการเข้าสู่ระยะสุดท้ายกันมากขึ้น จึงทำให้เราแยกกันได้ยากว่า “ความตายที่ดี” อยู่ตรงไหน

อีกทั้ง จากเดิมที่จะตายอยู่ที่บ้านเมื่อเข้าสู่วาระสุดท้ายของชีวิต ก็เปลี่ยนมาเป็นการตายที่โรงพยาบาลเพื่อเข้ารับการรักษา หัวใจหลักของการตายดี แน่นอนว่าผู้ป่วยหรือคนไข้ที่อยู่ในวาระสุดท้ายของชีวิตก็ต้องการไปตายที่บ้านมากที่สุด ได้อยู่พร้อมหน้ากับครอบครัว ได้ร่ำลากันก่อนจากไปอย่างสงบ ซึ่งปัจจุบันก็ทำได้เช่นกัน แต่ต้องมีการเตรียมความพร้อมที่ดี

ดังนั้น มันจึงนำไปสู่คำถามที่ว่า คนในวงการสาธารณสุข จะทำอย่างไรให้บุคลากรทางการแพทย์ สามารถวางแผนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้อย่างเหมาะสม ควบคู่ไปกับการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างมีความสมดุล เกิดการดูแลอย่างคู่ขนานทั้งร่างกาย และจิตวิญญาณของผู้ป่วย เพราะในอนาคตจะมีผู้สูงอายุที่เป็นกลุ่มใหญ่ของประเทศ เข้ามาใช้บริการสาธารณสุขมากขึ้น ทำอย่างไรจึงจะมั่นใจได้ว่า การแพทย์ที่กำลังช่วยเขาจะได้ประโยชน์ มากกว่าโทษที่เขาจะได้รับ

“มีคนถามว่า แล้วการรักษาผู้ป่วยในห้อง ICU ไม่ดีกว่าหรือ คำตอบคือดีกว่า ดีตรงที่เราต้องการจะยื้อชีวิตผู้ป่วย แต่การที่ต้องดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายในห้อง ICU อาจไม่จำเป็น หรืออาจไม่เกิดผลดี รังแต่จะเพิ่มผลเสียให้กับคนไข้ เพราะได้รับการดูแลที่มากเกินไป และไม่จำเป็น” นพ.ฉันชาย กล่าวในการบรรยาย

เขา บอกอีกว่า ผู้ป่วยระยะสุดท้ายไม่ใช่ผู้ป่วยที่สิ้นหวัง แพทย์จำต้องต้องลบภาพนี้ออกไป เพราะตามการประเมินอาการเจ็บป่วย หากเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ และมีอาการเจ็บป่วยทางกาย สามารถประเมินได้ว่าน่าจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่เกิน 6 เดือน

นั่นหมายความว่า หากเสียชีวิตในระยะเวลา 6 เดือนก็ถือเป็นการประเมินที่ถูกต้อง แต่หากสามารถอยู่ได้เกิน แต่ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงการรักษาโรคให้หายขาดได้ ผู้ป่วยก็ควรจะได้รับการดูแลที่เติมเต็มคุณภาพชีวิตของเขาให้ดีขึ้น ไม่ใช่การรักษาเพื่อยื้อชีวิตอย่างต่อเนื่อง จนกระทั่งถึงวาระสุดท้ายของชีวิต 

Living will 3 ประสาน ‘ผู้ป่วย-แพทย์-ญาติ’

นพ.ฉันชาย อธิบายถึงการวางแผนรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้าย หากมีการทำหนังสือแสดงเจตนาฯ หรือ Living will เอาไว้ว่า เมื่อมองถึงแง่ดี นอกเหนือไปจากเป็นความต้องการตามสิทธิของกฎหมายของผู้ป่วยแล้ว Living will จะช่วยวางแผนการักษาของแพทย์ร่วมกับญาติผ่านความเข้าใจระหว่างกัน และแน่นอนว่าหนังสือ Living will ไม่ใช่หยุดการรักษา หรือหยุดการสนใจดูแลคนไข้

“แพทย์รักษาคนไข้ได้ ถ้าเราตั้งเป้าหมายการรักษาหรือดูแลได้ถูกต้อง หรือหากว่าการรักษานั้นเป็นไปเพื่อต้องการประคับประคองผู้ป่วยตามเจตนารมย์ในการเพิ่มคุณภาพชีวิต และไม่ได้สนใจจะยืดชีวิตอีกต่อไป แพทย์จะได้วางแผนการรักษา การดูแล ปรับให้เหมาะสมกับความต้องการของผู้ป่วยเพื่อให้ถึงวาระสุดท้ายของชีวิตอย่างมีคุณภาพ ไม่ใช่ว่าเมื่อผู้ป่วยได้แสดงเจตนาในหนังสือ Living Will แล้วแพทย์จะทิ้งขว้าง หรือหยุดการรักษา แต่หนังสือแสดงเจตนาจะเป็นการบ่งชี้ให้แพทย์ได้วางแผนในการดูแลร่วมกับญาติ ตามความต้องการของผู้ป่วยที่ไม่ประสงค์จะได้รับการรักษา เพียงเพื่อแค่ยื้อชีวิตของเขาไว้เท่านั้น”

นพ.ฉันชาย ให้มุมมองอีกว่า ปัจจุบันจะพบปัญหาในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย คือ ประชากรมีอายุมากขึ้น บทบาทของญาติ ครอบครัว ที่ถูกปลูกฝังความกตัญญู องค์ประกอบต่างๆ ทำให้มีแนวโน้มว่าการรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายกำลังพุ่งไปหาการยื้อชีวิตให้ยาวนานยิ่งขึ้น และแน่นอนว่าจะมีค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้นด้วย เพราะเทคโนโลยีอุปกรณ์ต่างๆ ที่ถูกใช้มากขึ้นสำหรับการยื้อชีวิตก็มีราคาแพง

เคยมีตัวเลขคร่าวๆ สำหรับค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย อาจสูงถึง 1 ใน 3 ของรายได้ที่หามาได้ทั้งชีวิต ซึ่งหากมองมิติของปัญหา ก็พบว่าสามารถเชื่อมมาถึงระบบสาธารณสุขได้เช่นกัน และจะมีผลกระทบในแง่ลบอย่างมากหากเราดูแลเรื่องนี้ไม่ดีพอ

“ยกตัวอย่างเช่น ญี่ปุ่น ประเทศที่ขึ้นชื่อว่ามีคนอายุยืนมากที่สุดในโลก จำนวนประชากรที่มีอายุเกินกว่า 100 ปีถือว่ามีจำนวนที่สูงมากๆ แต่อีกด้าน เราก็เห็นบ่อยว่าผู้สูงอายุของญี่ปุ่นนับพันคนในแต่ละเดือน ต้องเสียชีวิตอย่างโดดเดี่ยวในบ้านพัก หรือที่เรียกว่า KODOKUSHI (Lonely Death) โดยไม่มีญาติ หรือสมาชิกในครอบครัวรู้เรื่องเลย นั่นเพราะการเป็นอยู่ของสังคมเดี่ยวที่มากขึ้นเรื่อยๆ เราได้แต่หวังว่าประเทศไทยคงไม่ไปถึงจุดนั้น แต่ทั้งนี้ ก็ต้องมีการเตรียมการ มีความพร้อมที่ดีในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย” นพ.ฉันชาย กล่าว

Palliative Care ไม่เร่ง ไม่เร้า ความตาย

นพ.ฉันชาย ยังกล่าวถึงการดูแลแบบประคับประคอง Palliative Care ที่จุดประสงค์คือไม่ใช่การยื้อชีวิต แต่คือการทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยในระยะสุดท้ายให้ดีที่สุด ซึ่งเป็นนโยบายหลักของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ที่เป็นการดูแลโดยมีจุดมุ่งหมายที่เน้นคุณภาพชีวิต ของทั้งผู้ป่วย ญาติ เพราะเป็นการดูแลความเจ็บปวดทางกาย ที่ผสมผสานไปกับการดูแลด้านจิตใจและวิญญาณ โดยเน้นที่การดูแลชีวิต ไม่ใช่การรักษาที่โรคอันเป็นต้นเหตุ แต่หากรักษาโรคได้ด้วยก็รักษาต่อไป และควบคู่ไปกับการดูแลจิตใจ จะเห็นได้ว่าเรื่องนี้ไม่เน้นที่การอยู่นานแล้ว แต่จะเน้นเรื่องการอยู่ดีในช่วงสุดท้ายของโรค 

ทั้งนี้ ก็เพื่อให้เกิดการยอมรับว่า ความตายเป็นเรื่องปกติ เราไม่เร้า ไม่เร่งให้ความตายมาเร็วขึ้น และไม่ยื้อให้ความตายให้ยืดเวลาออกไป ซึ่งการดูแล Palliative Care ก็ต้องมีการทำงานเป็นทีม ต้องอาศัยทีมที่ดูแลประชากรในพื้นที่ เพราะสำคัญอย่างมากต่อบทบาทการดูแล และให้ความรู้กับกลุ่มประชากรในเรื่องการดูแลแบบประคับประคอง การให้คำแนะนำแก่ญาติ ให้พลังทางด้านจิตใจต่อกัน

นพ.ฉันชาย สะท้อนอีกว่า Palliative Care อาจหมายความได้ว่า แพทย์ได้รักษาผู้ป่วยจากอาการเจ็บป่วยที่เข้มข้นมาก่อน ซึ่งเมื่อพบว่าเป็นโรค หรืออาการของโรคที่รักษาไม่หาย อาจจะนำคนไข้เข้าสู่กระบวนการ Palliative Care ตามประสงค์ที่อาจจะได้ทำไว้ในหนังสือแสดงเจตนาฯ Living Will หรือในหนังสือแสดงเจตนาไม่รับการรักษาที่ยื้อชีวิต หรือยื้ออาการต่อไป ซึ่งการดูแลแบบประคับประคอง หรือ Palliative Care เมื่อทราบว่าเป็นโรคที่รักษาไม่หายแล้ว ก็อาจดำเนินการได้ทั้งกระบวนการ

“ต้องบอกว่า ไม่ว่าจะเป็นโรคอะไรก็ตาม ตอนจบสุดท้ายคือหยุดการรักษา ซึ่งหากมองคำว่าการรักษา จริงๆ แล้วคำนี้เราสามารถทำได้ทุกช่วงเวลาของชีวิต แพทย์ไม่เคยหมดหวังในการรักษา เรารักษาได้ เพียงแต่ว่าในการรักษานั้นๆ เรากำลังตั้งคำถามผิดไปหรือเปล่า หรือตั้งเป้าหมายผิดไปจากเจตนาของผู้ป่วยที่ต้องการในสิ่งที่เขาต้องการจริงๆ หรือไม่” นพ.ฉันชาย ชวนตั้งคำถาม

ณ เวลานี้ ‘การุณยฆาต’ ยังไม่จำเป็น

ตอนหนึ่งของการบรรยาย นพ.ฉันชาย พูดถึงประเด็น “การุณยฆาต” หรือ Euthanasia โดยมองว่า ยังไม่จำเป็น และยังเร็วเกินไปสำหรับประเทศไทย แต่กระนั้น ก็ใช่ว่าจะเป็นเรื่องที่ทำให้เกิดขึ้นอย่างถูกกฎหมายไม่ได้ในประเทศไทย หากแต่บริบทางสังคม ช่วงจังหวะเวลายังไม่เหมาะสมนักในบ้านเรา แต่ในอนาคตอาจเป็นเรื่องที่หยิบยกขึ้นมาพูดคุยกันอีกครั้งก็ได้

อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมาก็เคยมีการสำรวจถึงเรื่องนี้ ซึ่งก็น่าสนใจว่า กลุ่มคนอายุน้อย มองเรื่องการทำการุณยฆาตได้ น่าจะเป็นอีกทางเลือกของพวกเขาในอนาคต “นพ.ฉันชาย” มองอีกว่า หากประเทศไทยยังไม่มี Palliative Care ที่ดีพอ ก็จะมีการพูดถึงเรื่องการทำการุณยฆาตอีกแน่นอน เพราะคนไข้ส่วนหนึ่งก็จะร้องหาเพราะไม่ต้องการทนทุกข์ทรมานอีกแล้ว

กระนั้น เราก็สามารถทำเรื่อง Palliative Care ให้ดีได้ แล้วหากสถานการณ์ในอนาคตมีการเปลี่ยนแปลงไป ก็อาจจะพิจารณาหรือพูดคุยกันในเรื่องการุณยฆาตในอนาคต 

“เรามองว่าคุณภาพชีวิตสำคัญกว่า การรักษาที่ไม่ใช่เพื่อให้อยู่ได้นานที่สุด แต่ทั้งนี้ก็ต้องยอมรับว่าเรืองนี้เป็นเรื่องปัจเจกบุคคล ซึ่งแต่ละคนก็มีสิทธิ์ที่จะเลือกปลายทางของตัวเอง”

นพ.ฉันชาย ย้ำในตอนท้ายของการบรรยายด้วยว่า ทุกคนทราบดีอยู่แล้วว่า มี พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 และมีมาตรา 12 ที่ให้บุคลมีสิทธิ์ทำหนังสือเจตจาที่จะไม่ประสงค์รับบริการสาธารณสุข หรือ Living Will ที่เป็นไปเพื่อยืดชีวิต หรือเพื่อยืดการทุกข์ทรมานจากการเจ็บป่วยได้ ซึ่งแพทย์ดำเนินการตามเจตนาของผู้ป่วยได้โดยไม่มีความผิด

ทั้งนี้ Living Will เปรียบได้ดั่งพินัยกรรมชีวิต ที่จะแสดงบทบาทของตัวหนังสือเองได้เมื่อเจ้าของหนังสือมาถึงช่วงระยะสุดท้ายของชีวิต หนังสือจะบังคับใช้ได้ก็ต่อเมื่อผู้ป่วยมีสติพอจะตัดสินใจได้ แพทย์สามารถคุยได้ สอบถามได้ว่าผู้ป่วยได้ทำหนังสือแสดงเจตนาเอาไว้ จะให้ดำเนินการตามหนังสือหรือไม่ หรือแม้แต่กรณีที่มีหนังสือแสดงเจตนาอยู่แล้ว แต่ญาติยังตัดสินใจไม่ได้ แพทย์ก็สามารถพูดคุย ทำความเข้าใจกับญาติถึงเจตนาของผู้ป่วยที่ได้ระบุเอาไว้ในหนังสือได้เช่นกัน 

“Living Will คือสิ่งที่ทำให้ครอบครัวได้คุยกัน เพื่อตัดสินใจร่วมกันก่อนเข้าสู่วาระสุดท้ายของชีวิต เราอยากให้ญาติ และคนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เข้าใจจุดประสงค์ของคนไข้ แต่สิ่งสำคัญที่สุดคือ แพทย์จะต้องรักษาคนไข้ตามเจตนาและความประสงค์ของคนไข้ ไม่ใช่ญาติของคนไข้เอง” นพ.ฉันชาย ทิ้งท้าย